數(shù)字化浪潮澎湃來(lái)襲。中國(guó)信息通信研究院發(fā)布的《中國(guó)數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展白皮書(shū)》顯示，2020年我國(guó)數(shù)字經(jīng)濟(jì)延續(xù)蓬勃發(fā)展態(tài)勢(shì)，規(guī)模由2005年的2.6萬(wàn)億元擴(kuò)張到39.2萬(wàn)億元。時(shí)年5月，國(guó)家發(fā)改委提出“數(shù)字化轉(zhuǎn)型”倡議，鼓勵(lì)各行業(yè)加快打造數(shù)字化企業(yè)，構(gòu)建數(shù)字化產(chǎn)業(yè)鏈，培育數(shù)字化生態(tài)。

作為數(shù)字化轉(zhuǎn)型的國(guó)內(nèi)企業(yè)，平安集團(tuán)董事長(zhǎng)馬明哲認(rèn)為，數(shù)字化不僅僅是一種技術(shù)革命，更是一種認(rèn)知革命，是人類思維方式與行為模式的革命。據(jù)悉，中國(guó)平安早在多年前，其實(shí)已開(kāi)始數(shù)字化轉(zhuǎn)型的積極探索與實(shí)踐。

在集團(tuán)數(shù)字化變革的戰(zhàn)略引領(lǐng)下，作為平安旗下大醫(yī)療健康生態(tài)圈的重要成員，平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“平安醫(yī)?？萍肌保┳?016年成立至今，始終致力于通過(guò)數(shù)字技術(shù)與科學(xué)運(yùn)營(yíng)手段，打造智慧醫(yī)保一體化解決方案，賦能國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)。

優(yōu)政：提供數(shù)字解決方案 強(qiáng)化醫(yī)保基金治理能力

醫(yī)療保障基金安全關(guān)乎民生保障和人民群眾的幸福生活，但近年來(lái)，新型欺詐騙保手段層出不窮且愈加隱蔽。為了更精準(zhǔn)地識(shí)別欺詐行為，平安醫(yī)?？萍蓟跀?shù)據(jù)挖掘、自然語(yǔ)言處理、深度學(xué)習(xí)、圖計(jì)算等AI技術(shù)，并依托平安在醫(yī)療、醫(yī)保行業(yè)的豐富經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)庫(kù)，自主研發(fā)了具備“策略+模型”雙輪驅(qū)動(dòng)引擎的“AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)”。其結(jié)合各地醫(yī)保局信息化成熟度和監(jiān)管需求，從底層數(shù)據(jù)治理，到風(fēng)控特征構(gòu)建，再到針對(duì)具體場(chǎng)景的策略和模型，逐層完成了整個(gè)風(fēng)控體系的框架搭建。

據(jù)了解，“AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)”已實(shí)現(xiàn)從數(shù)據(jù)入手，利用AI技術(shù)識(shí)別數(shù)據(jù)異常，針對(duì)全流程、全環(huán)節(jié)，服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)事前、事中和事后全過(guò)程，實(shí)施360度精準(zhǔn)智能監(jiān)管，識(shí)別騙保、作弊、違規(guī)等行為。在隱私保護(hù)方面，該系統(tǒng)針對(duì)各地市信息安全管理要求，并結(jié)合業(yè)務(wù)目標(biāo)復(fù)雜度，采用了上云、遠(yuǎn)程、數(shù)據(jù)加密計(jì)算等技術(shù)方案，確保個(gè)人身份信息不參與到建模中，支付明細(xì)和診斷數(shù)據(jù)不出政府環(huán)境，甚至可在不使用明文數(shù)據(jù)的前提下，完成風(fēng)控模型的本地實(shí)施和優(yōu)化。

事實(shí)上，基于此數(shù)字技術(shù)為底層的應(yīng)用場(chǎng)景，目前已在全國(guó)多個(gè)地市實(shí)現(xiàn)階段性上線與落地。其中，青島市作為國(guó)家醫(yī)保局“兩試點(diǎn)、一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新的試點(diǎn)城市。為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，平安醫(yī)?？萍贾υ撌嗅t(yī)療保障局積極推進(jìn)試點(diǎn)工作，通過(guò)建設(shè)院端大數(shù)據(jù)分析工具（稽查魔方）、開(kāi)展大數(shù)據(jù)分析等創(chuàng)新方法，后累計(jì)查實(shí)違規(guī)醫(yī)?；鸾粌|元，有效震懾了各類違法違規(guī)現(xiàn)象，全面提升醫(yī)?；鸢踩瑸槿珖?guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新貢獻(xiàn)了“青島經(jīng)驗(yàn)”。

此外，在新時(shí)代背景和新政策指引下，平安醫(yī)保科技依托數(shù)字化技術(shù)，面向各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的不同需求，有針對(duì)性地提供智慧醫(yī)保解決方案。自2019年5月，平安醫(yī)保科技成功中標(biāo)國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)工程中的國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺(tái)宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)、運(yùn)行監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)的建設(shè)工程采購(gòu)項(xiàng)目，之后又相繼中標(biāo)多個(gè)省級(jí)平臺(tái)及市級(jí)平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目，在智慧醫(yī)保建設(shè)領(lǐng)域的成果已獲多方肯定。

興業(yè)：聚焦醫(yī)保支付改革 助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGsDIP）等預(yù)付制醫(yī)保結(jié)算方式改革試點(diǎn)工作也在快速推進(jìn)。通過(guò)費(fèi)用杠桿，引導(dǎo)向“價(jià)值型醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變，在提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，消耗更少的醫(yī)療資源。支付方式改革也是公認(rèn)的，目前我國(guó)促進(jìn)醫(yī)院成本管理改革的有效措施之一。

據(jù)悉，近年來(lái)聚焦DRG/DIP支付方式改革領(lǐng)域，平安醫(yī)保科技通過(guò)數(shù)字化理念與手段，也建立起了強(qiáng)大的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，包括可提供“支付+監(jiān)管+評(píng)價(jià)”一攬子服務(wù)，打造醫(yī)?！爸Ц?監(jiān)管+評(píng)價(jià)”支付場(chǎng)景閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、決策管理協(xié)同。該項(xiàng)業(yè)務(wù)也相繼中標(biāo)青島、重慶、深圳等15個(gè)地市；其中，常州市DRG已實(shí)現(xiàn)正式付費(fèi)，并成為江蘇醫(yī)保支付改革的標(biāo)桿城市。

江蘇省常州市作為DRGs付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)城市，在2020年初即按照“先試行、后評(píng)估、再應(yīng)用”思路，對(duì)16家二級(jí)以上公立試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行DRGs付費(fèi)模擬運(yùn)行。2021年起，16家醫(yī)院正式實(shí)行DRGs付費(fèi)，并明確預(yù)算費(fèi)率。常州市DRGs付費(fèi)方案充分利用了DRGs的優(yōu)勢(shì)，用醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)（CMI）和管理能力（時(shí)間和費(fèi)用效率指數(shù)）對(duì)費(fèi)率進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展醫(yī)療技術(shù)水平、提高醫(yī)療核心競(jìng)爭(zhēng)力、促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化。

2021年1-3月，常州市16家試點(diǎn)醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范性顯著提高。整體病案上傳率達(dá)到97.92%，病案質(zhì)控通過(guò)率達(dá)98.54%，規(guī)范病例入組率達(dá)98.16%。同時(shí)，次均費(fèi)用增幅明顯下降。16家試點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均費(fèi)用平均增幅均超過(guò)10%。另一方面，引導(dǎo)分級(jí)診療也初步顯效，適合基層開(kāi)展的基礎(chǔ)病組病例在三級(jí)醫(yī)院中占比從歷史上的9.47%下降至6.21%。顯而易見(jiàn)，開(kāi)展DRGs試點(diǎn)之后，醫(yī)院的管理服務(wù)效率有了顯著提升。

數(shù)字化轉(zhuǎn)型，既是順應(yīng)技術(shù)革命引發(fā)的時(shí)代發(fā)展與變革規(guī)律，也是落實(shí)十四五規(guī)劃綱要中“數(shù)字中國(guó)”戰(zhàn)略的使命。平安醫(yī)?？萍级麻L(zhǎng)兼CEO方蔚豪表示，隨著平安集團(tuán)的數(shù)字化改革戰(zhàn)略的深化實(shí)施，平安醫(yī)?？萍家矊@大醫(yī)療健康生態(tài)圈的支付端、服務(wù)端、用戶端加速深耕。未來(lái)，將通過(guò)更先進(jìn)、成熟的數(shù)字化理念、技術(shù)與手段，打造“系統(tǒng)+運(yùn)營(yíng)+服務(wù)”的一體化解決方案，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)保信息化衍生開(kāi)來(lái)的生態(tài)閉環(huán)，為“健康中國(guó)”貢獻(xiàn)力量。

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